Pod chirurgickou léčbou si můžeme představit operační odstranění endometriózy nejčastěji laparoskopickým, v případě rozsáhlých nálezů i otevřeným přístupem. Mnoho pacientek považuje operaci za “lepší” řešení, protože se zdá, že odstraněním ložisek se nemoc vyléčí. Bohužel, pokud se u operace zároveň neodstraní děloha a vaječníky, které jsou pravděpodobným zdrojem a příčinou vzniku ložisek, endometrióza se v krátkém intervalu po operaci často vrací - přesné čísla se u jednotlivých studií poněkud liší, ale je potřeba počítat s návratností až 50 %.
Tato skutečnost vystavuje pacientky riziku opakovaných operací, což přináší nejen zvýšenou zátěž pro pacientky, ale také větší pravděpodobnost operačních komplikací. Jak samotná endometrióza, tak i operace jsou totiž rizikovým faktorem pro vznik srůstů v dutině břišní, a proto možno očekávat, že každá další operace může být komplikovanější než ta předchozí. Z toho důvodu je nutné každou operaci pečlivě zvážit, optimálně načasovat a většinou i kombinovat s hormonální terapií, abychom se vyhnuli opakovaným chirurgickým zásahům.
Péče o pacientky s endometriózou by měla probíhat ve specializovaných centrech, kde je k dispozici kromě gynekologa specializovaného na endometriózu i chirurg a urolog, který se účastní operací rozsáhlejších nálezů, a taky další odborníci zajišťující navazující péči jako jsou IVF specialisti, porodníci se zkušeností s vedením porodu u pacientek po rozsáhlých operacích, případně fyzioterapeuti, psychologové apod.
Pro koho je chirurgická léčba vhodná?
Při rozhodování o vhodném léčebném postupu je důležité zohlednit, že endometrióza je nezhoubné onemocnění. To znamená, že svoji nositelku ve většině případů nijak neohrožuje na životě. Pokud pacientka nemá žádné bolesti ani potíže s otěhotněním, nemusí se endometrióza operovat ani jinak léčit.
Endometrióza je rovněž onemocnění chronického charakteru čili přetrvává dlouhou dobu. Dle některých definicí je to déle než tři měsíce, ale v našem případě se díváme spíše na mnoho let nebo v podstatě na celé hormonálně aktivní období života ženy až do menopauzy. Samotná operace je málokdy definitivním řešením, protože jak už bylo zmíněno dřív, za nějakou dobu se ložiska můžou vrátit nebo se udělají nová na jiném místě.
Jaké jsou výhody a nevýhody?
Hlavní výhodou operační řešení oproti hormonální léčbě je, že má efekt nejen na bolestivé projevy, ale i prokazatelně zvyšuje šance na spontánní otěhotnění. K nevýhodám pak patří zejména už popsané riziko návratu endometriózy a samozřejmě případné operační komplikace, v závislosti na rozsahu operace i poněkud závažné.
Neopominutelnou výhodou operace je současné zobrazení břišní dutiny a gynekologických orgánů, co je často jediný způsob, jak najít povrchovou formu endometriózy.
Typy pacientek podle formy endometriózy
1. Pacientky s povrchovou formou endometriózy
Povrchová, tzv. peritoneální endometrióza, bývá často obtížně zjistitelná běžnými zobrazovacími metodami – ultrazvukem ani magnetickou rezonancí ji nelze spolehlivě prokázat. Nález se proto obvykle potvrzuje až při diagnostické laparoskopii, která umožňuje přímé zobrazení ložisek na pobřišnici.
Tento výkon se často provádí u žen vyšetřovaných pro neplodnost, kdy se zároveň hodnotí průchodnost vejcovodů (chromopertubace) a stav děložní dutiny (hysteroskopie).
Pokud je peritoneální endometrióza potvrzena, doporučuje se ložiska odstranit, aby se zvýšila šance na otěhotnění.
2. Pacientky s hlubokou infiltrující endometriózou
U hluboké formy endometriózy, která zasahuje například střevo, močový měchýř nebo pochvu, je situace odlišná. Pokud se výkon provádí v rámci léčby neplodnosti, bývá často pouze diagnostický – úplné odstranění všech ložisek by znamenalo velmi rozsáhlou operaci, která by nepřinesla vyšší šanci na spontánní těhotenství.
Naopak u pacientek, kde je hlavním problémem bolest, může být chirurgické odstranění ložisek přínosné. Tyto výkony jsou ale náročné, často zahrnují více orgánů a nesou vyšší riziko komplikací, delší rekonvalescenci a možné následné obtíže.
Po takových operacích se doporučuje časné plánování těhotenství nebo využití metod asistované reprodukce. Těhotenství bývají vedena jako riziková a doporučeným způsobem porodu je císařský řez.
3. Pacientky s endometriální cystou na vaječníku
Zvláštní skupinu tvoří ženy s tzv. endometriomem, tedy cystou na vaječníku vzniklou endometriózou. Operace může přinést úlevu od bolestí a odstranit cystu, avšak současně může snížit funkční rezervu vaječníku, protože při odstranění cysty se nevyhnutelně odstraňuje i část zdravé tkáně s vajíčky.
U žen, které ještě plánují těhotenství, je proto nutné pečlivě zvážit načasování operace a někdy ji vhodně kombinovat s metodami asistované reprodukce, aby nedošlo ke zbytečné ztrátě ovariální rezervy.
4. Pacientky neplánující další těhotenství
Poslední skupinou jsou ženy, které již neplánují těhotenství a trpí závažnou či opakující se formou endometriózy. V těchto případech může být řešením definitivní operace s odstraněním dělohy a případně i vaječníků. Tento postup představuje jedinou možnost úplného vyléčení onemocnění.
Pokud jsou vaječníky ponechány, zůstává malé riziko návratu nemoci vlivem působení pohlavních hormonů. Riziko přetrvává také v situacích, kdy jsou vaječníky odstraněny, ale pacientce je podávána hormonální substituce